护理文书是临床护理工作的核心载体，是衡量护理质量、体现护理工作内涵的重要依据，同时也是具备法律效力的医疗核心资料，直接关乎护患双方合法权益，是规避护理风险、防范医疗纠纷、保障临床安全的重要基石。为精准整改现阶段护理文书书写不规范、缺陷发生率偏高等突出问题，持续规范文书书写行为、夯实护理安全管理根基，5月26日，我院护理部组织召开护理文书质量提升专题座谈会。护理部副主任、内外科大护士长、护理文书质控组成员及各科室一线护理骨干代表，共计53人参会。

本次会议由护理文书质控小组组长农美英护士长主持，她紧扣“提质量、减负担、促规范”核心主题，聚焦临床文书质控难点、痛点问题开展深度研讨交流。

会上，护理文书质控组结合本年度第一季度全院护理文书质控督查数据，通过数据对比分析与典型案例复盘的方式，系统梳理通报了全院文书存在的共性及高频缺陷问题，主要包括：体温单存在漏画、空项情况；发热患者体温监测记录、降温标识书写不标准；留置尿管患者护理记录及标识填写不规范；危重患者出入量记录缺项、记录不完整；医嘱监测项目执行与记录不匹配、不统一；各类护理评估单填写流于形式、规范度不足；护理记录存在照搬复制现象，特殊药物使用后缺乏病情观察及疗效追踪记录等问题，精准剖析了问题产生的根源，为靶向整改提供数据支撑。

随后，各临床科室护理代表结合科室工作实际踊跃发言，深入剖析并总结本科室护理文书缺陷高发原因：一是临床工作繁忙、患者周转量大，部分入院评估、动态记录未能及时完成，事后补录存在超时情况；二是护理人员工作习惯有待规范，缺乏文书自查、复盘意识，尤其是患者调床后，前后班次责任护士未做好文书交接核对，易造成体温单、护理记录缺失遗漏；三是部分护理人员对各类评估表单填写规范、适用标准掌握不透彻，认知理解存在偏差，导致填写不规范、不精准。

针对梳理的各类问题及临床工作难点，参会人员集中研讨、集思广益，共同探讨优化改进举措。参会人员一致建议：开展护理文书专项规范化培训，重点强化体温单标准化书写，同步强化全员护理文书法律风险防控意识；结合各科室专科病种特点，优化适配各类护理评估表单，贴合临床实操需求；建议优化护理信息系统功能，增设智能弹窗提醒机制，对未完成评估、文书漏项、定时监测项目（如血压每日两次监测）等问题自动预警，从技术层面减少文书缺陷；组织全院护理骨干开展评估表单标准化填写统一培训，统一填写标准、统一认知口径，规避个体理解偏差导致的书写问题。会上，内外科大护士长针对临床一线提出的困惑、难点逐一答疑解惑，并结合专科护理管理要求提出针对性优化指导建议。

最后，护理部罗春苗副主任做总结讲话。她对本次座谈会成效给予充分肯定，指出本次会议氛围务实高效，各科室立足临床实际、坦诚交流问题、积极建言献策，收集了大量贴合临床、切实可行的宝贵意见。她强调，护理部将全面梳理汇总本次会议的问题与建议，细化整改方案、统一标准要求、逐项落实整改。全院护理人员要树立精益求精的质控理念，严把护理文书质量关，以标准化文书管理夯实护理质量安全底线。

此次座谈会实现了以学促改、以案促治、以研促优，有效打通了护理文书质控上下沟通渠道，进一步凝聚了全员质控共识，充分调动了护理人员主动提质增效的工作积极性，推动我院护理文书质量管理迈向精细化、标准化、专业化新阶段。下一步，我院护理团队将持续以规范为基础、以内涵为核心、以专科特色为助力，常态化抓实护理文书质控管理，持续补齐工作短板、提升文书书写质量，全方位筑牢患者安全防线，为医院护理高质量、规范化发展赋能助力。（文：护理文书质控小组黄恒珍  图：宣传科韦丹丹、护理部雷香港 ）